Minggu, 30 Januari 2011

DOKUMENTASI DIAGNOSIS KEPERAWATAN

DOKUMENTASI DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Ada beberapa definisi diagnosis keperawatan sebagai berikut.
1.     Departemen Kesehatan (Pusdiklat Depkes, 1997)
Diagnosis keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat, dan pasti tentang masalah klien serta pengembangannya yang dapat diatasi atau diubah melalui tindakan keperawatan
2.     Yura
Diagnosis keperawatan adalah pernyataan/kesimpulan yang diambil dari pengkajian tentang status kesehatan pasien/klien
3.     American Nursing Association (Ana)
Diagnosis keperawatan adalah respons individu terhadap masalah kesehatan yang actual dan potensial. Masalah actual adalah masalah yang ditemui saat pengkajian. Masalah potensial adalah masalah yang mungkin timbul kemudian.
4.     Lu Verne Wolff, Rn,Ma
Diagnosis keperawatan adalah penyataan yang meggambarkan masalah spesifik yang berkaitan dengan keadaak kesehatan seseorang dan didasarkan pada penilaian perawatan yang bercorak negatif.
5.     Gordon
Diagnosis keperawatan adalah diagnosis yang dibuat oleh perawat professional yang menggambarkan tanda dan gejala yang menunjukkan masalah kesehatan yang dirasakan klien dan mampu ditolong oleh perawat berdasarkan jenjang pendidikannya.
6.     Christen S. Ibrahim
Diagnosis keperawatan adalah suatu pernyataan yang jelas, padat, dan pasti tentang status dan masalah kesehatan klien yang dapat ditanggulangi dengan tindakan keperawatan.


7.     Edel
Diagnosis keperawatan adalah suatu keadaan kesehatan klien secara menyeluruh dengan cirri-ciri sebagai berikut.
  1. Adanya masalah kesehatan klien yang diberi bantuan untuk mempertahankan atau meningkatkan kesehatannya atau meninggal dunia dengan damai
  2. Diagnosis keperawatan menggambarkan hal-hal sebagai berikut.
·         Masalah kesehatan aktual.
·         Masalah kesehatan potensial.
·         Perkembangan perilaku klien.
8.     Zaidin Ali
Diagnosis keperawatan adalah suatu pernyataan yang singkat, tegas, dan jelas (sitelas) tentang respons klien terhadap masalah kesehatan/penyakit tertentu yang actual dan potensial karena ketiaktahuan, keridakmauan, atau ketidakmampuan pasien/klien mengatasinya sendiri, yang membutuhkan tindakan keperawatan untuk mengatasinya.
Diagnosis keperawatan adalah suatu pernyataan yang singkat, tegas, dan jelas (sitelas). Pernyataan tersebut didasarkan pada hasil pengumpulan data evaluasi data yang dilakukan dengan sistematis, praktis, etis, dan professional oleh tenaga keperawatan yang mampu untuk itu. Diagnosis keperawatan menggambarkan respons klien terhadap masalah kesehatan/penyakit tertentu. Masalah kesehatan (diagnosis keperawatan). Perbedaan tersebut tercantum pada kotak 5-1.
KOTAK 5.1   PERBEDAAN DIAGNOSIS MEDIS DAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosis medis
·         Berfokus pada faktor-faktor yang bersifat pengobatan penyakit.

Diagnosis keperawatan
·         Berfokus pada reaksi klien terhadap penyakit, tindakan medis, dan faktor-faktor lain yang sangat bervariasi
·         Berorientasi pada keadaan patologis.
·         Berorientasi pada kebutuhan individu.
·         Cenderung tetap, mulai  sakit sampai sembuh/meninggal dunia
·         Cepat berubah sesuai dengan perubahan respons klien.
·         Medis yang sebagian dilimpahkan kepada perawat.

·         Mengarah kepada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan perawatan dan evaluasi
·         Diagnosis medis melengkapi diagnosis keperawatan
·         Diagnosis keperawatan melengkapi diagnosis medis

Apabila penyebab yang spesifik dari penyakit tidak diketahui, diagnosis medis dapat menjadi dasr diagnosis keperawatan, misalnya sebagai berikut.
1.     Ansietas Nyonya Ani yang berhubungan dengan infark miokardium.
2.     Nyeri Bapak Amat yang berhubungan dengan ulkus peptikum.
3.     Kecendrungan menjadi infeksi pada Nyonya Ina yang berhubungan dengan leukemia akut.
4.     Kecendrungan terjadi luka pada Bapak Badu yang berhubungan dengan katarak.
Diagnosis keperawatan actual adalah diagnosis keperawatan yang menjelaskan masalah nyata yang ada pada saat pengkajian dilakukan, misalnya suhu 39˚ C, bibir sumbing, turgor buruk, dan lain-lain. Diagnosisi keperawatan potensial yaitu diagnosis keperawatan yang menjelaskan masalah nyata yang akan terjadi jika tindakan keperawatan tidak dilakukan. Jadi, masalahnya belum ada, namun penyebabnya sudah ada, misalnya kemungkinan fungsi seksual terganggu yang berhubungan dengan dampak tindakan histerektomi.
Masalah kesehatan klien terjadi karena ketidaktahuan, ketidakmauan, dan ketidakmampuan dalam mengatasinya. Ketidaktahuan berarti ketidaktahuan klien tentang bagaimana mengatasi masalah kebutuhan hidupnya sehari-hari yang berkaitan dengan kesehatan. Keridamauan berarti keridakmauan/keengganan klien untuk mengatasi masalah kebutuhan hidupnya sehari-hari yang berkaitan dengan kesehatan, misalnya tidak mau minum obat yang berhubungan dengan penyakitnya, tidak mau minum yang berhubungan dengan kekurangan cairan. Ketidakmampuan berarti ketidakmampuan pasien/klien memenuhi kebutuhan hidupnya sehari-hari yang berkaitan dengan kesehatan, misalnya hidupnya sehari-hari yang berkaitan dengan kesehatan, misalnya tidak mampu mandi sendiri, tidak mampu memenuhi kebutuhan O2 , tidak mampu makan sendiri, dan lain-lain. Klien membutuhkan bantuan tindakan keperawatan. Apabila tidak mampu sendiri, klien membutuhkan intervensi keperawatan untuk mengatasi masalahnya (bukan intervensi lain, misalnya medis, gizi, dan lain-lain).
Dokumentasi diagnosis keperawatan bertujuan mengidentifikasi masalah klien berdasarkan pengkajian data, menyamakan persepsi antartenaga keperawatan tentang istilah umum yang dipakai dalam diagnosis keperawatan, dan berperan sebagai dasar dalam penyusunan perencanaan intervensi keperawatan, pelaksanaan intervensi keperawatan, dan evaluasi keperawatan. Dokumentasi diagnosis keperawatan penting karena beberapa alasan, antara lain sebagai berikut.
1.     Diagnosis keperawatan merupakan suatu keputusan masalah keperawatan melalui pengkajian data. Kepuutusan tersebut perlu didokumentasikan untuk tindak lanjut pemecahan masalahnya.
2.     Diagnosis keperawatan tersebut selalu berubah sesuai dengan perubahan kondisi kesegatan klien. Oleh karena itu, perlu dokumen yang rapi sehingga perubahan tersebut dapat diikuti dengan baik.
3.     Pelayanan keperawatan dilakukan selama 24 jam (terus-menerus) dengan melibatkan banyak tenaga keperawatan. Demi kesinambungan asuhan keperawatannya, perlu dilakukan dokumntasi yang baik.




PEDOMAN MENULIS DOKUMENTASI DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Persyaratan utama dalam dokumentasi diagnosis keperawatan adalah sebagai berikut.
1.     Diagnosis keperawatan merupakan suatu pernyataan singkat, tegas, dan jelas tentang keputusan perawat yang berkaitan dengan respons manusia terhadap masalah kesehatan yang actual dan potensial.
2.     Diagnosis keperawatan harus akurat dan spesifik dengan menggunakan proses pemecahan masalah yang didasarkan pada:
a.     Identifikasi masalah, gangguan kesehatan, atau kebutuhan pelayanan keperawatan yang sering disebut Problem (P).
b.     Mencari dan menentukan penyebab permasalah yang sering disebut Etiologi (E).
c.     Menentukan tanda atau gejala masalah yang sering disebut Symptom (S).
dengan kata lain, dalam penylisan diagnosis keperawatan tersebut adal unsur-unsur PES (Problem, Etiologi, dan Symptom).

Rumus DK = P + E + S

 
 



Contoh: ganguan aktivitas jala (P) yang berhubungan dengan pemasangan gips pada tungkai (E) yang ditandai dengan rasa nyeri di daerah tungkai (S).
d.     Kadang-kadang symptom-nya tidak tampak, maka minimal diagnosis keperawatan tersebut ditegakkan dengan unsur PE (Problem dan Etimologi) saja.
Contoh:
·         gangguan aktivitas jalan (P) yang berhubungan dengan pemasangan gips pada tungkai (E).
·         diare (P) yang berhubungan dengan makanan yang basi (E).
·         gangguan pertukaran gas (P) yang berhubungan dengan sekresi yang tertumpuk di hidung (E).
e.     Kadang-kadang penyebab (E) yang spesifik tidak ditemui, maka diagnosis medis dapat menjadi dasar diagnosis keperawatan.


Rumus DK = P+E
 
 



Contoh:
·         Ansietas yang berhubungan dengan infark miokardium.
·         Nyeri yang berhubungan dengan ulkus peptikum.
·         Diare yang berhubungan dengan kolitas ulseratif.
·         Kecendrungan terjadi infeksi yang berhubungan dengan leukemia akut.
·         Gangguan citra tubuh yang berhubungan dengan mastektomi.
  1. Memuat dua karakteristik, yaitu sebagai berikut.
a.     karakteristik utama yakni elemen yang harus selalu ada pada penarikan suatu masalah.
b.     karakteristik tambahan yakni data yang biasa muncul, namun tidak selamanya data itu harus ada.
Contoh: pada hipertermia terdapat karakteristik sebagai berikut.
a.     Karakteristik utama: suhu tubuh lebih dari 37,8˚C oral atau 38,8˚C rektal.
b.     Karakteristik tambahan: hanya jika disentuh, kulit kemerahan, respirasi meningkat, takikardia, kejang mengigigil, dehidrasi, nyeri, sakit kepala, lemah, letih, mengantuk, bingung dan lain-lain.
  1. Diagnosis keperawatan bukan diagnosis medis, namun harus seiring dengan diagnosis medis karena perawat juga menanggulangi respons tubuh klien akibat keadaan penyakitnya.
  2. Memberi arah pada asuhan keperawatan.
  3. Dapat diatas dengan intervensi keperawatan.
  4. Catat diagnosis actual dan potensial pada format.
  5. Gunakan terminologi/istilah secara konsisten, misalnya berdasarkan NANDA dan berdasarkan Clearing House National Group for Classification of Nursing.
  6. Tuliskan diagnosis dalam format yang telah ditetapkan oleh institusi.
KOTAK 5-2      DIAGNOSIS KEPERAWATAN MENURUT NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION (NANDA) TAHUN 1982
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Intoleran aktivitas
Ketidakefektivan pembersihan jalan napas
Ansietas
Perubahan eliminasi: konstipasi
Perubahan eliminasi: diare
Eliminasi inkontinensia
Ketidakefektifan pola napas
Penuruan curah jantung
Gangguan rasa nyaman: nyeri
Hambatan komunikasi verbal
Ketidakefektifan koping individu
Ketidakefektifan koping keluarga
Koping keluarga: potensial tumbuh kembang
Difungsi proses keluarga
Ketakutan (spesifik)
Gangguan keseimbangan cairan kelebihan
                                                                                                (Berlanjut)






KOTAK 5-2      DIAGNOSIS KEPERAWATAN MENURUT NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION (NANDA) TAHUN 1982
DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Lanjutan)
Gangguan keseimbangan cairan kekurangan
Potensial gangguan keseimbangan cairan kekurangan
Gangguan pertukaran gas
Dukacita
Perubahan status kesehatan
Ketidakmampuan dalam pengelolaan rumah
Potensial cedera/kecelakaan
Defisiensi pengetahuan (spesifik)
Hambatan mobilitas fisik
Ketidakseimbangan nutrisi: kurung dari kebutuhan
Ketidakseimbangan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
Kerusakan membrane mukosa
Perubahan peran sebagai tua
Potensial perubahan peran sebagai orang tua
Ketidakberdayaan
Deficit perawatan diri: (tingkatan spesifik) makan,mandi/kebersihan diri, berpakaian
Gangguan konsep diri
Gangguan persepsi sensori
Disfungsi seksual
Kerusakan integritas kulit
Potensial kerusakan integritas kulit
Gangguan pola tidur
Isolasi social
Distress spiritual (distress dalam semangat)
Gangguan proses piker
Ketidakefektifan perfusi jaringan
Gangguan eliminasi urine
Potensial merusak/amuk

KOTAK 5-3      DIAGNOSIS KEPERAWATAN YANG DISEPAKATI OLEH CLEARING HOUSE NATIONAL GROUP FOR CLASSIFICATION OF NURSING
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Jalan napas tidak lancer
Konstipasi
Diare
Inkontinensia
Pola napas tidak efektif
Penurunan curah jantung
Nyeri
Kesulitan dalam komunikasi verbal
Ketidakmampuan (tidak efektif) mengatasi masalah pribadi
Ketidakmampuan (tidak efektif) mengatasi masalah keluarga
Gangguan (tidak efektif) mengatasi ketidakmampaun keluarga
Potensial terjadi gangguan dalam mengatasi perkembangan keluarga
Kegiatan dlm hiburan (rekreasi) berkurang
Takut
Kekurangan volume cairan
Potensial terjadi kekurangan volume cairan
Perubahan pertukaran gas
Murung (sebab eksternal)
Murung (gangguan fungsi internal)
Gangguan keharmonisan rumah tangga
Potensial terjadi luka/infeksi
Kekurangan pengetahuan
Gangguan mobilisasi
Tidak menerima (menolak) sesuatu
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Potensial nutrisi lebih dari kebutuhan
Perubahan hubungan dengan orang tua/keluarga
Potensial terjadi perubahan hubungan dengan orang tua
Sindrom perkosaan
Kurang mampu merawat diri sendiri khusunya makan, mandi, berdandan, eliminasi
Gangguan konsep diri sendiri (berhubungan dengan peran)
Perubahan sensorik pancaindra
                                                                                                (Berlanjut)

KOTAK 5-3      DIAGNOSIS KEPERAWATAN YANG DISEPAKATI OLEH CLEARING HOUSE NATIONAL GROUP FOR CLASSIFICATION OF NURSING (LANJUTAN)
DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Lanjutan)
Gangguan fungsi seksual
Kerusakan kulit/gangguan integritas kulit
Potensial terjadi gangguan integritas kulit
Gangguan pola tidur
Gangguan spiritual
Perubahan proses piker
Perubahan perfusi jaringan
Perubahan pola eliminasi buang air kecil dan buang air besar
Potensial terjadi kejahatan (violence)
Tidak ada toleransi dalam aktivitas
Khawatir
Perubahan proses keluarga
Perubahan akibat volume cairan (kelebihan/kekurangan cairan)
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Perubahan selaput mukosa mulut
Kehilangan kewibawaan
Isolasi social

Selain diagnosis keperawatan, kadang-kadang ditemui juga masalah kolaboratif. Model keperawatan klinis bfokal (Lynda jual Carpenito, 1985) memungkinkan dua focus diagnosis keperawatan dan masalah kolaboratif (lihat Gambar 5-1). Model ini menggambarkan lima kategori besar yang memengaruhi individu, kelompok, dan komunitas, yakni patofisiologi, pengobatan yang berhubungan, personal, lingkungan, dan maturasi. Contohnya dapat dilihat pada Gambar 5-2. dengan model praktik klinis bifocal ini, dapat dibedakan diagnosis keperawatan dengan diagnosis dari disiplin ilmu yang lain.
L.J. Lynda (1990) membedakan diagnosis keperawatan dengan masalah kolaboratif sebagai berikut. Diagnosis keperawatan adalah penilaian klinis tentang respons individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan/proses


   
Gambar 5-1. Model keperawatan klinis bifokal
Kehidupan actual atau potensial.diagnosis keperawatan memberikan dasr pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung jawab perawat. Masalah kolaboratif adalah komplikasi fisiologis tertentu yang dipantau oleh perawat untuk mendeteksi awitan atau perubahan status kesehatan. Perawat mengatasi masalah kolaboratif dengan menggunakan intervensi yang ditentukan dokter dan intervensi yang ditentukan perawat untuk meminimalkan kejadian komplikasi. Perawat membuat keputusan mandiri, baik untuk masalah kolaboratif maupun diagnosis keperawatan. Perbedaannya terletak pada diagnosis keperawatan. Keperawatan menentukan tindakan definitive untuk mencapai hasil yang diinginkan, namun dalam masalah kolaboratif penentuan tindakan definitife datang dari keperawatan dan kedokteran.

PATOFISOLOGI

PENGOBATAN YANG BERHUBUNGAN
·         Infark miokardium

·         Antikoagulan
·         Kepribadian ambang

·         Dialysis
·         Luka baker

·         ateriogram

PERSONAL


·      Menjelang kematian


·      Perceraian


·      Pindah tempat tinggal

LINGKUNGAN

MATURASI
·         Sekolah yang semrawut

·         Tekanan teman sebaya
·         Tidak ada pegangan tangan pada tangga

·         Menjadi orang tua
·         Binatang merayap

·         penuaan

GAMBAR 5-2. Contoh situasi patofisiologi, pengobatan
Beberapa komplikasi fisiologis (seperti risiko tinggi terhadap infeksi dan kerusakan integritas kulit) adalah diagnosis keperawatan karena perawat dapat menginstuksikan tindakan definitif. Dalam masalah kolaboratif, perawat terutama memantau awitan dan perubahan status komplikasi fisologis untuk mencegah morbiditas dan mortalitas. Komplikasi fisiologis ini biasanya berhubungan dengan penyakit, trauma, pengobatan, medikasi, atau pemeriksaan diagnostik. Dengan demikian, masalah kolaboratif dapat diberikan label “komplikasi potensial”, misalnya komplikasi potensial hemoragi, komplikasi potensial gagal ginjal, dan lain-lain.
Tidak semua komplikasi fisiologis merupakan masalah kolaboratif, tetapi beberapa komplikasi fisiologis yang dapat dipecahkan sendiri oleh perawat merupakan diagnosis keperawatan misalnya infeksi dari sumber eksternal (luka, kateter), kontraktur, inkotinensia, dan dekubitus. Perbedaan antara diagnosis keperawatan dan masalah kolaboratif dapat dilihat pada gambar 5-3.

KOTAK 5-4       BEBERAPA MASALAH KOLABORATIF YANG MENYERTAI SITUASI TERTENTU
SITUASI
MASALAH KOLABORATIF
1.     Infark miokardium
1.     Komplikasi Potensial (KP) Disritmia
2.     Kraniotomi
2.     KP: peningkatan tekanan intracranial
3.     Kemodialisis
3.     KP: ketidakseimbangan cairan/elektrolit
4.     Pembedahan
4.     KP: hemoragi
5.     Kateterisasi jantung
5.     KP: reaksi alergi

PENENTUAN PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Apabila diagnosis banyak, perlu ditentukan urutan prioritas yang segera ditanggulangi. Beberapa ahli telah menetapkan standar penentuan tersebut. Salah satunya adalah Bailon G. Salvalion dan Maglaya S. Aracely yang berpendapat bahwa kriteria-kriteria yang perlu diperhatikan, adalah sebagai berikut.
1.     Sifat masalah
Sifat masalah ini terdiri atas:
a.     Ancaman kesehatan: 2
b.     Tidak/kurang sehat: 3
c.     Krisis yang dapat diketahui: 1
2.     Kemungkinan masalah dapat diubah/tidak
Jika masalah ini dapat ditanggulangi dengan sumber daya yang ada (tenaga, dana, biaya, dll.), masalah tersebut akan berkurangatau dicegah agar tidak meluas. kriteria ini diukur dengan skala:
a.     Mudah diubah: 2
b.     Hanya sebagian: 1
c.     Tidak dapat: 0




 
                                    
  
3.     Potensi masalah untuk dicegah adalah sifat dan beratnya masalah yang akan diambil dapat  dikurangi atau dicegah.
a.     Tinggi: 3
b.     Cukup: 2
c.     Rendah: 1
4.     Masalah yang menonjol adalah cara keluarga melihat dan menilai masalah dalam hal beratnya dan mendesaknya masalah. kriteria ini diukur dengan tiga skala:
a.     Masalah berat, perlu segera ditangani: 2
b.     Masalah tetap, tidak perlu segera ditangani: 1
c.     Masalah tidak dirasakan: 0

KOTAK 5-5   SKALA MASALAH KESEHATAN KELARGA SESUAI DENGAN PRIORITAS
KRITERIA
NILAI
BOBOT
  1. Sifat masalah

1
          Skala


·     Ancaman kesehatan
2

·     Tidak/kurang sehat
3

·     Krisis yang dapat diketahui
1

  1. Kemungkinan masalah dapat diubah

2
          Skala


·     Dengan mudah
2

·     Hanya sebagian
1

·     Tidak dapat
0

  1. Potensi masalah untuk dicegah

1
          Skala


·      Tinggi
3

·      Cukup
2

·      Rendah
1

  1. Menonjolnya masalah

1
          Skala


·      Masalah berat (perlu segera ditangani)
2

·      Masalah tetap (tidak perlu segera ditangani)
1

·      Masalah tidak dirasakan
0


Cara penghitungan:
1.     Tentukan skor untuk tiap masalah.
2.     Hitungan skornya.


 




3.     Jumlah skor semua kriteria, skor tertinggi adalah prioritas yang paling tinggi, skor yang terendah adalah prioritas yang terendah.
4.     Susunan peringkat skor/urutan prioritas dari tertinggi sampai terendah.

Faktor yang memengaruhi kriteria tersebut, adalah sebagai berikut.
1.     Kriteria pertama – sifat masalah dipengaruhi oleh faktor kebudayaan.
2.     Kriteria kedua – kemungkinan masalah dapat diubah dipengaruhi oleh:
a.     Pengetahuan yang ada, teknologi, dan tindakan untuk menangani masalah.
b.     Sumber daya keluarga dalam bentuk fisik, keuangan, tenaga, dan waktu
c.     Sumber daya perawat dalam bentuk fasilitas kesehatan/keperawatan dan organisasi dalam masyarakat serta dukungan masyarakat.
3.     Kriteria ketiga – potensi masalah dicegah, dipengaruhi oleh:
  1. Lamanya masalah itu ada (jika lebih lama, masalahnya lebih kompleks).
  2. Kerumitan/kompleksnya penyakit atau masalah (lebih berat masalah, semakin sulit untuk berubah/dicegah).
  3. Metodologi/cara tindakan. Apabila ada metode/cara pencegahan/penanggulangan yang tepat, masalah lebih cepat ditanggulangi.
4.     Kriteria keempat – munculnya masalah dipengaruhi oleh:
  1. jumlah penderita penyakit/masalah. jika lebih banyak, masalah lebih menonjol.
  2. Berat ringannya masalah. jika berat, penyakit/masalahnya harus segera ditangani.
  3. Apabila masalah selalu ada (menetap) atau baru saja menyerang. Jika sudah menetap, biasanya daya imunitasnya sudah tinggi.

Metode tersebut dikemukakan oleh Bailon dalam konteks diagnosis keperawatan untuk keluarga. Akan tetapi, metode ini dapat pula dipakai sebagai acuan dalam diagnosis keperawatan individu dan komunitas.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar